انه في يوم الموافق / /
بناء على طلب السيده/ .................................. - المقيمة ..................................
ومحلها المختار مكتب الأستاذ/ .................................... المحامي
أنا محضر محكمة انتقلت وأعلنت :-
السيد/ ........................................... - المقيم .....................................
مخاطباً مع/
* وأنذرتـــــه بالآتــــــــي *
* الطالبة زوجة للمعلن إليه بصحيح العقد الشرعي المؤرخ في / /
* وحيث أن الطالبة ترغب في تطليق نفسها خلعاً من المعلن إليه إلا أنه رفض دون سند شرعي أو مسوغ قانوني .
* وحيث أن المنذر إليه قد وفاها عاجل صداقها مبلغ واحد جنيه .
* وحيث أن الطالبة قد عرضت مقدم صداقها على المنذر إليه ودياً إلا أنه امتنع دون مبرر شرعي أو مسوغ قانوني .
* لذلـــــــــــك *
* فالطالبة توفي مقدم الصداق على المنذر إليه بمبلغ واحد جنيه وبإنذار رسمي على يد محضر .
* بنــــــاء عليــــــه *
* أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في التاريخ أعلاه إلى حيث إقامة الموطن القانوني للمنذر إليه وسلمته صورة من هذا الإنذار وعرضت عليه مبلغ واحد جنيه وفي حالة عدم استلام المبلغ يودع خزينة المحكمة على نفقة المنذر .
مع حفظ كاقة حقوق المنذر الأخرى ،،
- ولأجل العلم ،،