انه في يوم الموافق / / الساعة بناحية
بناء على طلب السيده/ ...................... المقيمة .........................
ومحلها المختار مكتب الأستاذ/....................... المحامي
أنا محضر محكمة قد انتقلت وأعلنت :-
السيد/ ................................. المقيم ....................................
مخاطباً مع/
* وأعلنتـــــــــه بالآتـــــــــــي *
* الطالبة زوجة للمعلن إليه بموجب العقد الشرعي المؤرخ في / / ودخل بها وعاشرها معاشرة الأزواج ورزقت منه على فراش الزوجية بالصغيرة ( …….. ) .
* وقد دب الخلاف بينهما إلى حد لم تعد تطيق الحياه معه وقد حاولت الطالبة كثيراً إصلاح أمر المعلن إليه دون جدوى وإذ زادت حدة الخلافات للضرب والسب ونتج عن ذلك كراهية وبغض للطالبة له والحياة معه واستحالة استمرار الحياة الزوجية بينهما وأصبحت تخشى عدم إقامة حدود الله بسبب هذا البغض وتخشى على نفسها من الفتنة .
* وحيث أن الطالبة ستقوم برد مقدم الصداق الذي أعطاه لها زوجها الثابت بأصل وثيقة الزواج وذلك بالجلسة المحددة لنظر الدعوى .
* وحيث أن الطالبة ستتنازل لزوجها المعلن إليه عن جميع حقوقها المالية والشرعية افتداء وخلاصاً لها .
* وحيث أن المادة (20) من القانون رقم (1) لسنة 2000 بشأن تنظيم بعض إجراءات وأوضاع القاضي في مسائل الأحوال الشخصية تجيز للزوجة رفع دعواها بطلب التطليق خلعاً متى بغضت حياتها الزوجية وافتدت نفسها برد مقدم صداقها وتنازلها عن جميع حقوقها الزوجية .
* وحيث أن الطالبة تقدمت بطلب تسوية رقم ……. لسنة ……. تسوية أسرة مركز ولم يحضر المعلن إليه فيحق لها رفع الدعوى .
* بنـــــــــــاء عليـــــــــــه *
* أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليه وسلمته صورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة أسرة ………….. الكائن مقرها بمجمع محاكم ………….. وذلك بجلستها التي ستنعقد يوم الموافق / / 20م في تمام الساعة الثامنة وما بعدها ، ليسمع الحكم عليه :-
= بتطليق المدعية خلعاً طلقة بائنة مع إلزام المعلن إليه بالمصروفات ومقابل أتعاب المحاماه .
- ولأجل العلم ،،